parodontologie

Was ist der Zahnhalteapparat (Parodont?)

Das Weichgewebe rund um den Zahn wird umgangssprachlich als Zahnfleisch bezeichnet. Das Zahnfleisch (Gingiva) ist aber nur der äußerlich sichtbare Teil des Zahnhalteapparates (Parodont). Das Parodont besteht nämlich aus vier Gewebestrukturen:
Gingiva (Zahnfleisch), Wurzelhaut (Aufhängungsfasern), Wurzelzement und Knochen.



Der Alveolarknochen bildet die knöchernen Fächer, in denen die Zähne mit den Fasern der Wurzelhaut elastisch aufgehängt sind. Die Fasern der Wurzelhaut (Desmodont) setzen von der Richtung her so intelligent im Wurzelzement (äußere Schicht der Zahnwurzel) an, dass Druck auf den Zahn positive Umbauvorgänge im umgebenden Knochen auslöst. Das Zahnfleisch (Gingiva) stellt unter anderem mit einer spezialisierten Gewebeschicht die mechanische Anheftung an den Zahn und eine dichte Abschlussmanschette um den Zahnhals dar. Am gesunden Zahnfleischrand besteht um den Zahn herum eine ca. 1mm tiefe Zahnfleischfurche (sulcus), in der ständig körpereigene Abwehrmechanismen gegen Bakterien und deren Schadstoffe (Enzyme, Toxine) ablaufen.

Zahn und Zahnhalteapparat bilden also eine funktionelle Einheit. Im Laufe des Lebens kommt es zu normalen Alterungsprozessen an Zahn und Zahnhalteapparat,
die nicht als krankhaft anzusehen sind:

• Abnutzung der Zähne auf den Kauflächen und im Bereich der Kontaktflächen benachbarter Zähne
• gewisser Höhenabbau des Alveolarknochens
• Abnahme der Verankerungsfasern
• eingeschränkte Zellerneuerung der Gewebe des Zahnhalteapparates
• reduzierte Gefäßversorgung
• verminderte Immunabwehr

Was sind Erkrankungen des Zahnhalteapparates? (Parodontalerkrankungen)

Zur Verdeutlichung der zunehmenden Tiefe der Zahnfleischfurche (Sondierungstiefe) ist jeweils das zahnärztliche Untersuchungsinstrument abgebildet: ein heller/dunkler Abschnitt des Instruments ist jeweils 3 mm breit.

Zahnfleischentzündung (Gingivitis, Entzündung der Gingiva)

Die häufigste Form der Zahnfleischentzündung entsteht durch Plaque, also bakteriell besiedelten Zahnbelag, der durch die Hilfsmittel der häuslichen Mundhygiene nicht entfernt werden konnte bzw. Zahnsteinansatz, wenn die Plaque aus dem Speichel mineralisiert ist. Die Bakterien sowie deren Abbau- und Stoffwechselprodukte rufen eine Reaktion der körpereigenen Immunabwehr mit Aussendung von Botenstoffen und Fresszellen hervor. Können sich die Plaquebakterien über Wochen ungestört weiter vermehren, so zeigt sich eine Entzündungsreaktion in Form von Rötung, Schwellung und Blutung des Zahnfleischs. Zuckerhaltige, klebrige Speisen, raue Zahnoberflächen, ungünstige Zahnstellungen oder ungünstige Zahnfüllungen bzw. schlecht sitzender Zahnersatz können die Plaque-Ansammlung begünstigen.

Neben den Zahnbelägen können auch andere Faktoren zur Entstehung einer Zahnfleischentzündung beitragen:
• Allgemeinerkrankungen wie Diabetes mellitus
• Einnahme bestimmter Medikamente: einige Bluthochdruckmedikamente, Medikamente gegen Epilepsie, Immunsuppressiva, hormonelle Präparate (Kontrazeptiva/Anti-Baby-Pille)
• Rauchen
• in seltenen Fällen vererbbare Krankheiten oder genetische Defekte der Immunabwehr
• Schwangerschaft

Warum muss man die Gingivitis behandeln?

Für einen allgemein gesunden Patienten besteht nur eine geringe Gefahr durch Gingivitis. Allerdings kann sich bei langem Bestehen einer Zahnfleischentzündung hieraus eine Zahnbettentzündung (Parodontitis) bilden. Das bedeutet eine Ausweitung der Entzündung auf die tiefer gelegenen Gewebe mit entsprechendem Verlust von zahntragendem Gewebe und Knochen. Dieser Gewebeverlust ist nicht mehr rückgängig zu machen! Auch für den ansonsten Gesunden ist die Belastung des Organismus durch die permanente Abwehrreaktion und die Anforderungen an das Immunsystem nicht zu unterschätzen.

Für Risikopatienten mit Herz-Kreislauferkrankungen, Diabetes mellitus, erhöhtem Risiko für entzündliche Herz-Erkrankungen (Endocarditis, Herzklappenersatz), reduzierter Immunabwehr und Schwangere besteht das Risiko der Keimstreuung in den Körperkreislauf.

Zahnbettentzündung (Parodontitis)

Durch fortdauernde Plaque- und Bakterienbefall der Zahnoberflächen entsteht durch die langdauernde Entzündungsreaktion eine Zahnfleischtasche und ein Fortschreiten der Entzündung in den tiefer gelegenen Befestigungsapparat des Zahnes. Das Stadium der Parodontitis ist erreicht. Bakterieller Biofilm besiedelt nun die Wurzeloberflächen und es entstehen Konkremente (Zahnstein auf der Wurzeloberfläche). In der Bakterienflora können besondere parodontal-pathogene Bakterienarten übermäßigen Schaden anrichten. Die Art und Weise der körpereigenen Immunreaktion auf die Bakterien, deren Stoffwechsel- und Zerfallsprodukte bestimmen das Ausmaß und die Geschwindigkeit des Voranschreitens der Parodontitis und des Gewebeabbaus.

Zusätzliche Risikofaktoren für eine Parodontitis sind:
• Allgemeinerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus)
• bestimmte Medikamente
• Stress
• Rauchen
• genetisch bestimmte Anfälligkeit

Man unterscheidet die chronische Parodontitis (langsamer Verlauf, meist ältere Patienten) von der aggressiven Parodontitis (lokalisiert an einzelnen Zahngruppen schon bei Jugendlichen und generalisiert bei jungen Erwachsenen). Die aggressiven Parodontitisformen sind vorwiegend bei genetischen Defekten in der Immunantwort zu finden und auch bei guter Mundhygiene. Bestimmte genetische Determinanten wie ein Interleukin-1ß-Polymorphismus führt zu vererbbarer Anfälligkeit und erhöhtem Risiko, eine Parodontitis zu entwickeln.

Woran erkennt man eine Parodontitis?

Neben den Symptomen der einfachen Zahnfleischentzündung (Gingivitis) nämlich Rötung, Schwellung und Blutung des Zahnfleischs kommen weitere Symptome hinzu:

• Mundgeruch
• fauliger Geschmack
• Zahnstellungsänderungen und Zahnlückenbildung
• Zahnlockerung
• Zahnfleischrückgang, „Zähne werden länger“

Der weitgehend schmerzfreie Verlauf der chronischen Parodontitis führt leider häufig zu einer verspäteten Diagnose der Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium.

Wie stellt der Zahnarzt eine Parodontitis fest?

Die Untersuchung umfasst unter anderem

• die gründliche Erhebung der allgemeinen und speziellen Krankengeschichte
• die Messung der Zahnfleischtaschentiefen und der entzündungsbedingten Blutung
• die Messung des bereits eingetretenen Gewebeverlustes (clinical attachmentlevel loss)
• die Bestimmung des Lockerungsgrades der Zähne
• Röntgenuntersuchung des Gebisses

eventuell zusätzlich:
• eine Funktionsuntersuchung des Kausystems
• mikrobiologischer oder molekularbiologischer Nachweis spezifischer Bakterien (parodontale Markerkeime) per Kultur oder DNA-Sondentests
• humangenetischer Parodontitisrisiko-Test (Interleukin-1ß-Ploymorphismus)

Warum muss man die Parodontitis behandeln?

Bei Nichtbehandlung wird ein fortschreitender Verlust der Gewebe des Zahnhalteapparates eintreten mit dem Risiko akuter entzündungsbedingter Schmerzen, Parodontalabszessen bis hin zum Zahnverlust Nachgewiesenermaßen können Bakterien und deren Stoffwechselprodukte aber auch in den Blutkreislauf gelangen und möglicherweise zur Belastung von Organen führen.
Eine unbehandelte Parodontitis ist eventuell als Risikofaktor bei und für Allgemeinerkrankungen zu sehen.



Wie wird Parodontitis behandelt?

Bei einer Parodontitis ist in jedem Fall bereits Zahnbettgewebe verlorengegangen. Eine 100%ige Wiederherstellung aller Gewebe in den Zustand vor der Erkrankung ist in vollem Umfang nicht mehr möglich, die Folgen der Erkrankung sind also nicht vollständig umkehrbar. Ziel der Behandlung ist zunächst die Reduktion bzw. Beseitigung der zahnbettschädigenden Bakterien.

Die Behandlung gliedert sich in der Regel in die
1. Vorbereitende Parodontitistherapie, VPT

• Nach Erhebung der entsprechenden Plaque- und Blutungsindices werden in der Regel in 2 – 3 Sitzungen die Zähne professionell gereinigt und die Plaque-Kontrolle optimiert und geprüft.
• Die individuell für den Patienten ausgesuchten Mundhygienehilfsmittel werden eintrainiert
• Es wird ein abschließender Parodontalstatus erstellt und über die weitere Therapie entschieden

2 - 4 Wochen

2. antiinfektiöse Therapie (auch „nicht-chirurgische oder geschlossene Parodontaltherapie“ genannt)

Scaling und Wurzelglättung: in der Regel werden in 2 Sitzungen innerhalb kurzer Zeit in örtlicher Betäubung ohne Operation mit speziellen ultraschall- bzw. schallbetriebenen Instrumenten sowie Handinstrumenten die bakteriellen Beläge von den Wurzeloberflächen entfernt. Der Zugang erfolgt über die Zahnfleischtaschen. In einigen Fällen können nach entsprechend erfolgten Laboruntersuchungen unterstützend Antibiotika in Tablettenform eingesetzt werden. In der Nachsorge werden lokal desinfizierende Lösungen verordnet. In unserer Praxis verfolgen wir das Konzept einer modifizierten „full-mouth-disinfection“ d.h. wir versuchen, die vorteilhafte Entfernung der pathogenen Bakterien von den Wurzeloberflächen in möglichst kurzem Zeitraum zu realisieren, die Behandlungsprozedur selbst und die Nebenwirkungen von längerfristig eingesetzten Desinfektionsmitteln für unsere Patienten aber möglichst angenehm und gut erträglich zu halten.

6 - 12 Wochen

Neubewertung und Erhaltungstherapie
oder eventuelle
Chirurgische bzw. Chirurgisch-Regenerative Parodontaltherapie

Verbleiben nach der nicht-chirurgischen antiinfektiösen Behandlung immer noch behandlungsbedürftige, nicht akzeptable Zahnfleischtaschen vor, so können parodontalchirurgische Maßnahmen in diesen Gebissabschnitten sinnvoll sein, um die Zahnfleischtaschen zu eliminieren. Eine solche „offene Parodontalbehandlung“ kann erforderlich sein, wenn z.B. die komplexen Oberflächen mehrwurzeliger Zähne nur unter Sicht ausreichend gereinigt werden können oder sehr tiefe, enge Knochentaschen nur so ausreichend zugänglich sind. Auch die Entfernung einzelner Wurzeln mehrwurzliger Zähne (Wurzelamputationen) sind gegebenfalls ein geeignetes Mittel, einen stark vorgeschädigten Mahlzahn zu erhalten.

In bestimmten Fällen ist an einzelnen Zähnen oder Zahngruppen auch ein Wiederaufbau (Regeneration) von Weichgewebe und Knochen möglich und sinnvoll (regenerative Parodontalchirurgie). Dies geschieht unter Einsatz von regenerationsförderneden Techniken mit knocheninduktiven Materialien oder Schmelzmatrix-Proteinen oder deren Kombination.

Unterkieferbackenzahn vor  und  3 Jahre nach Knochenregeneration mit Schmelz-Matrix-Proteinen

Ob abtragende (resektive) Methoden zur Taschenbeseitigung oder regenerative Methoden zum Gewebeaufbau oder eine Kombination geeignet sind, entscheidet sich in jedem Einzelfall zahnbezogen neu.

Alle parodontalchirurgischen Eingriffe werden in örtlicher Betäubung durchgeführt. In unserer Praxis erfolgt dies mit mikrochirurgischem Instrumentarium mit Vergrößerungshilfen wie Lupenbrille oder OP-Mikroskop und mikrochirurgischem Nahtmaterial. So werden optimale Gewebeschonung und Wundheilung sowie möglichst geringe Operationsnachbeschwerden angestrebt. Spezielle Operationstechniken (Papillenerhaltungstechniken) helfen, die Zahnfleischdreiecke (Papillen) in den Zahnzwischenräumen zu erhalten, so dass auch frühere ästhetische Nachteile nach Parodontitis-Operationen vermieden oder minimiert werden können.

3. Unterstützende Parodontitistherapie UPT = Erhaltungstherapie

Sowohl nach antiinfektiöser nicht-chirurgischer als auch nach chirurgischer Parodontaltherapie ist eine intensive Nachbetreuung erforderlich. Diese Unterstützende Therapie besteht in regelmäßigen Nachkontrollen in 3-6 monatigen Abständen je nach Risiko-Einstufung vor und nach der Behandlung. Diese Sitzungen beinhalten jeweils die Professionelle Zahnreinigung und in festgelegten Abständen die Nachmessung der Taschentiefen, die Plaque- und Entzündungsgrad-Kontrolle. Die Unterstützende Parodontitistherapie ist in der Regel zahnlebenslang angezeigt.

Was kostet die Parodontitistherapie?

Die antinifektiöse Parodontitistherapie wird auch von den Gesetzlichen Krankenkassen auf Antrag übernommen. Die Kostenübernahme ist an bestimmte Bedingungen geknüpft, so auch an eine erfolgreiche Mitarbeit des Patienten sowie an eine erfolgreiche Vorbehandlung. Die Vorbereitende Parodontitistherapie (zwingend erforderlich für einen Behandlungserfolg) sowie die Unterstützende Parodontitistherapie (zwingend erforderlich für die Sicherung des Erfolgs) sind aber nicht Bestandteil des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenversicherung. Regenerative chirurgische Behandlungen werden grundsätzlich nicht von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. rivate Krankenkassen erstatten in der Regel tarifgemäß für parodontologische und parodontalchirurgische Leistungen evtl. bestehen Erstattungs- einschränkungen für bestimmte analog zu berechnende Leistungspositionen.

Selbstverständlich erhalten Sie eine individuelle aufwandsentsprechende Kostenübersicht vor der Behandlung.

Gibt es auch Zahnfleischschwund ohne Infektion mit Bakterien?

Ja, im Falle von freiliegenden Wurzeloberflächen = Rezessionen:
Auch ohne das Vorliegen einer Parodontitis, also ohne bakterielle Infektion, kann es an einzelnen Zähnen oder Zahngruppen zum Zurückweichen des Zahnfleischrandes (Rezession) kommen. Die Ursachen hierfür können vielfältig sein, oft sind mehrere Ursachen gleichzeitig verantwortlich:

• generell dünne Zahnfleisch-Schichtdicke („dünner Biotyp“)
• im Kieferbogen weit außen stehende Zähne mit dünner Knochen- und Gewebebedeckung
• frühere Zahnbogendehnungen durch kieferorthopädische Apparaturen
• übertriebenes oder zu hartes horizontales Zähneputzen
• Zähneknirschen
• Geweberückgang nach Ausheilung einer behandelten Parodontitis

Solche Rezessionen sind oft unschön oder verursachen eventuell starke Zahnhalsempfindlichkeiten auf Temperatur- oder Berührungsreize. Bei sehr ausgeprägten Rezessionen sind die betreffenden Zähne erhaltunsgmäßig gefährdet, wenn das umgebende bewegliche Zahnfleisch den Zahnfleischrand weiter herunterzieht zieht oder Karies auf der freiliegenden Wurzeloberfläche sich zu bilden droht.

Rezessionen können je nach Ausmaß und Lokalisation chirurgisch gedeckt werden. Dies erfolgt durch einen parodontalchirugischen Eingriff in örtlicher Betäubung. Verschiedenste Techniken können zum Einsatz kommen:

• Schleimhautverschiebung mit Verpflanzung eines Bindegewebsstücks aus dem Gaumen des Patienten
• Schleimhautverschiebung mit Verwendung von Membranen, Schmelzmatrix-Proteinen

empfindliche Rezessionen vor und nach Operation
   
Rezession am unteren Schneidezahn vor und nach Operation

Gibt es auch verschönernde Operationen am Zahnfleisch?

Schönheitschirurgie am Zahnfleisch erscheint auf den ersten Blick maßlos übertrieben, aber tatsächlich kann manchmal ein überschaubarer Zahnfleischeingriff entscheidend das Aussehen der Frontzähne verbessern oder harmonisieren, insbesondere

• bei Rezessionen an Frontzähnen
• bei assymmetrisch langen Frontzähnen durch unterschiedlich hohen Zahnfleischverlauf
• bei kurzen Frontzähnen und viel Zahnfleisch-Entblößung beim Lachen

Im ersten Fall ist eine weitere Abdeckung des Zahnhalses für gutes Aussehen wichtig, im zweiten Fall wünscht man sich eine „Verlängerung“ der Zähne. Beides kann mit gut vorhersagbarem Erfolg operativ erzielt werden.

Zahnfleischvorbereitung bei und für Zahnersatz

Durch operative Zahnfleischvorbereitung können Kronen und Brücken besser machbar oder schöner sein.
Wenn keramische Kronen oder Brücken im ästhetisch wichtigen Frontzahnbereich angefertigt werden, kommt es auf nicht nur einen symmetrischen harmonischen Verlauf der Zahnfleischgirlande an, sondern auch auf ein stabiles und ausreichend dickes Zahnfleisch an, um unschöne Kronenrandentblößungen schon nach kurzer Zeit zu verhindern. In manchen Fällen kann eine vorherige operative Gewebeverdickung die langfristige ästhetische Sicherheit bieten. Im Fall von Brücken kann durch die sogenannte ovate-pontic-Technik mit vorheriger Gewebeverdickung durch ein Bindegewebs-Transplantat erreicht werden, dass ein Brückenglied nicht aufgesetzt wirkt, sondern wie ein natürlicher Zahn aus dem Zahnfleisch herausragt.

Auch stark zerstörte oder abgenutzte Zähne können oft noch mit Kronen gut erhalten werden, wenn durch eine chirurgische Kronenverlängerung ausreichend Zahnsubstanz freigelegt und ausreichender Abstand zum Knochenniveau hergestellt wird.

extrem abgeriebene Schneidezähne nach chirurgischer Verlängerung können die Zähne
nun gut mit keramischen Kronen versorgt werden